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Orçamento - Seguro Automóvel
   
 
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Dados do Segurado:
 
Nome do Segurado:
E-Mail:
CPF / CNPJ do Segurado:
Data de Nascimento: Ex: 01/01/2010
Sexo: Masculino     Feminino
Estado Civil:
Telefone:
Fax:
Endereço do Segurado:
Tipo de Moradia:
Bairro:
Cidade:    Estado:
CEP: Ex: 00000-000
Desejo receber nosso retorno através de:

Dados do Veículo:
Fabricante:
Modelo:
Ano de fabricação:     Ano do modelo:
Placa:     Chassi:
Zero KM? Sim     Não
Combustível:
Qual a distância da residência até o local de trabalho? Km
Quantos Km o veículo roda por mês? Km
Alienamento:
Informe os acessórios
originais do veículo:
Possui alarme ou bloqueador? Sim   Não
Que tipo?
Possui dispositivo antifurto? Sim   Não
Que tipo?
Possui seguro em vigor? Sim   Não
Qual o vencimento? Ex: 01/01/2010
Qual seguradora?
Classe de bônus em vigor:
Houve sinistro? Sim     Não
Que tipo?
Danos corporais:
Danos materiais:
Acidentes pessoais:
Parcelamento:
Perfil do Condutor:

Nome do condutor principal:
CPF / CNPJ do Segurado:
Data de Nascimento: Ex: 01/01/2010
Sexo: Masculino     Feminino
Estado Civil:
Data de 1° habilitação: Ex: 01/01/2010
Grau de escolaridade:
Profissão:
Utilização do veículo:
Há quantos dias saiu da agência
(Se for 0 KM):
dias
Cobertura desejada: Colisão, incêndio e roubo
Incêndio e roubo
Colisão e Incêndio
Cobertura Adicional (Opcional):
Acessórios: Rádio, toca-fitas, etc  
Equipamentos: Carroçarias e similares  
Assistência 24 Hhr (Pane/acidentes)  
Outras Coberturas  
Relação do principal condutor
com o segurado:
Assinale todas as opções válidas quanto à sua residência atual: Quitada
Financiada
Do segurado
Dos outros residentes
Alugada
Outros
Assinale todas as opções válidas quanto à guarda do veículo em garagem fechada: Em casa
Em casa com portão automático
No trabalho
No trabalho com portão automático
Na escola/faculdade
Nenhum lugar
Você trabalha e: Reside na mesma cidade
Reside em cidade diferente
Não trabalha
Utilizam o veículo pessoas com idade entre 18 à 25 anos? Sim     Não
Outros Condutores:

Nome do Condutor 2:
CPF / CNPJ:
Data de Nascimento: Ex: 01/01/2010
Sexo: Masculino     Feminino
Data de 1° habilitação: Ex: 01/01/2010
Parentesco com o Segurado:

Nome do Condutor 3:
CPF / CNPJ:
Data de Nascimento: Ex: 01/01/2010
Sexo: Masculino     Feminino
Data de 1° habilitação: Ex: 01/01/2010
Parentesco com o Segurado:
 
 

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